Omwille van verhuis van de praktijk naar Ternat zal ik tijdelijk nieuwe patienten aanvaarden. Om een login aan te maken in het agenda systeem heb ik hiervoor een aantal gegevens van u nodig. U mag me deze schriftelijk bezorgen via de weg die u verkiest (post, email, ...). Onvolledige gegevens worden niet beantwoord. Indien u op een vraag niets kan invullen omdat u bijvoorbeeld geen email adres heeft, geen medicatie inneemt of geen huisarts hebt dan vult u geen of neen in. U bent zelf verantwoordelijk voor het invullen van de juiste gegevens.
Persoonlijke gegevens:
Familienaam
Voornaam
Geboortedatum
Adres
Rijksregisternummer
Telefoonnummer
Emailadres
Geslacht
Taal
Gegevens met betrekking tot de consultatie:
Reden afspraak
Voorgeschiedenis zowel algemeen als oftalmologisch (dit kan bvb zijn het dragen van bril en/of contactlenzen, eventuele huidige sterkte als u dit heeft, operatie, laser etc.)
Allergieën
Medicatie zowel algemeen als oftalmologisch, ook voedingssupplementen
Huisarts
(vorige) Oogarts